ASSUNTO: O enfermeiro que presta assistência ao paciente crônico no domicílio, pode passar sonda nasogástrica ou nasoenteral e administrar alimentação ou medicamentos por esta via, sem realizar o raio X, para certificação do posicionamento da referida sonda, mas, apenas fazer o teste com o estetoscópio (ruídos hidroaéreos) e visualizar o borbulhar no copo com água?
ANÁLISE
Quando um individuo, por algum motivo, não puder receber a alimentação pela via oral, apresentará o risco de evoluir para um quadro de desnutrição. Assim, após avaliação médica do estado clínico do paciente, seja em ambiente hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, e com a devida prescrição, uma sonda gastrintestinal poderá ser a solução nesta situação.
Existem diversos tipos de sondas que servem para a nutrição/medicação dos pacientes, a escolha levará em conta o estado geral do paciente, o quadro clínico, e a doença de base do mesmo, pois em caso de impedimento da passagem da sonda do nariz ao estômago ou intestino, uma sonda poderá ser implantada no estômago (sonda de gastrostomia endoscópica percutânea – GEP), no jejuno (jejunostomia), no Íleo (ileostomia), sendo que estes três procedimentos são considerados cirúrgicos.
A Nutrição Enteral (NE) é a ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou completar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas (BRASIL. 2011a).
Assim, não aprofundando nas demais possibilidades de administração de alimentos ao paciente (como as ostomias), e tendo em vista o assunto do parecer, encontramos diversas literaturas que descrevem os passos técnicos da introdução da sondagem oro/nasogástrica e nasoentérica acompanhado de justificativa científica para cada passo adotado.
É consenso na vasta literatura sobre sondagem nasogástrica/nasoentérica, que após a sua prescrição pelo profissional médico, o Enfermeiro, que é o profissional habilitado legalmente para esta prática, separa todo o material que irá utilizar, prepara/posiciona o paciente para a técnica, e procede à introdução da sonda.
Existe uma diferença na introdução da sonda nas situações em que o paciente se encontra consciente e quando este apresenta alteração no nível de consciência. O que pode ser observado é a colaboração ativa do paciente consciente, demonstrando claramente sinais e sintomas de colocação erronea da sonda, e quando o paciente está inconsciente ou com nivel de consciência alterada, poderá não ser identificado.
Smeltzer, Bare, Hinkle et al (2009), assim como Taylor, Lillis e LeMone (2007) e Timby (2007) descrevem a técnica da introdução da sonda oro/nasogástrica ou nasoenteral, e em todas as literaturas faz-se menção à necessidade da confirmação da inserção da sonda no estômago, sendo descrita nos seguintes passos:
a) conectar uma seringa na extremidade da sonda e aspirar uma pequena quantidade de conteúdo estomacal – a justificativa deste passo é: “a sonda está no estômago se seu conteúdo puder ser aspirado, o pH do conteúdo aspirado pode, então, ser testado para determinar a colocação gástrica”;
b) medir o pH do líquido aspirado utilizando um papel especial ou um medidor – justificativa deste passo é que “o pH do conteúdo gástrico é ácido (4 ou menos) comparado com um pH médio de 7 ou maior para o líquido respiratório. Como o pH do líquido intestinal também é ligeiramente básico, esse método não irá diferenciar entre o líquido intestinal e o pleural”;
c) visualizar o conteúdo aspirado, verificando a cor e a consistência – justificativa: “o líquido gástrico pode ser verde com partículas: marrow se houver a presença de sangue velho, ou cor de palha. O líquido traqueobrônquico em geral varia de branco natural a amarronzado. O líquido pleural pode ser cor de palha e bastante aquoso. O líquido intestinal tende a ser amarelo-claro a amarelo-escuro dourado ou verde-amarronzado (METHENY, TITLER, 2001)”;
d) ausculta do abdomen: O enfermeiro instila 10 ml ou mais de ar, ao mesmo tempo que ausculta na região abdominal. Se for escutado um som como de esguincho, o enfermeiro pode inferir que ele foi causado pela entrada de ar no estômago. A eructação costuma indicar que a extremidade da sonda ainda se encontra no estômago;
e) obter uma radiografia da colocação da sonda (solicitado pelo médico) – justificativa: “a visualização radiográfica é a medida mais consistente para determinar a colocação da sonda”.
Estudos indicam que o método auscultatório não é totalmente exato para determinar se a sonda foi inserida no estômago, intestino ou trato respiratório (METHENY, MCSWEENEY, WEHRLE, 1990).
Timby (2007, p. 644) afirma que “além da obtenção de um exame de Raio-X abdominal, o teste de pH é a técnica mais apurada para confirmar o posicionamento de uma sonda”.
Smeltzer, Bare, Hinkle et al (2009) recomendam a combinação de três métodos: medição do comprimento da sonda (que ficou exposta), avaliação visual do aspirado e medição do pH do aspirado.
Brandt (2010) mostra que em um estudo, a técnica da ausculta para confirmação da colocação da sonda apresentou erro de 20% dos casos e que a melhor forma de certificar-se da localização da sonda é por meio do Raio-X e de outras medidas como pH e determinação de bilirrubina na secreção aspirada, endoscopia para excluir a implantação na região traqueobronquica.
É importante garantir a segurança do paciente, para isso é essencial confirmar que a sonda foi introduzida de maneira correta e está no devido local (estômago ou parte do intestino), uma vez que a sonda pode inadvertidamente ter sido inserida nos pulmões, o que pode passar desapercebido em pacientes de alto risco (por exemplo aqueles com níveis de consciência dimuinuídos, estados mentais confusos, reflexos de vômito e tosse deficiente ou ausente, ou agitação durante a inserção). Além desta situação, o fato do paciente estar em uso de tudo endotraqueal, ou ter a sua remoção recente, aumenta o risco da aplicação acidental da sonda no pulmão.
No caso da sonda nasoentérica, é importante destacar que esta apresenta na sua composição um fio guia de metal, e antes de ser retirado, serve para auxiliar na visualização da sonda na hora do RX. Deve-se posicionar o paciente lateral direito para a progressão da sonda para a região pilórica. Após a confirmação da localização da parte distal da sonda nasoentéria, o fio guia (ou mandril) é retirado da parte interior da sonda nasoentérica, e o paciente está seguro para receber a medicação ou alimentação.
Dentre alguns cuidados com os pacientes que fazem uso de sonda nasoenteral encontramos:
- administração da dieta de forma contínua ou intermitente;
- controlar, quando possível em bomba de infusão para melhor manutenção;
- observar intolerância (náuseas, vômitos e diarréia) a alguns componentes da dieta, neste caso deve-se alterar sua composição, principalmente quando idosos.
Assim como aspirar o conteúdo gástrico através sonda, toda vez que for instalar nova dieta, para avaliar a presença de resíduos gástricos, caso exista um volume gástrico aspirado maior que 200 ml suspender a próxima dieta; controlar sinais vitais, diurese, distensão abdominal, glicemia capilar, edemas, turgor da pele, dispnéia; ficar atento na fixação da sonda, alternando o local para não lesar a pele das narinas; cuidados no preparo e manuseio das sondas e dietas, de forma estéril, mantendo as dietas em refrigerador exclusivo, podendo ficar até 04hs em temperatura ambiente e 24hs na geladeira.
É recomendável o enfermeiro, antes da administração de dieta ou medicação por via sonda oro/nasogástrica ou nasoentérica, certificar-se que a sonda não migrou de lugar, assim, a medição da porção exposta da sonda e comparação com o registro feito pelo Enfermeiro, no dia que introduziu, serve como uma medida de segurança para o paciente e equipe de enfermagem, evitando assim que seja introduzido alimentação/nutrição em outro órgão, como pode ocorrer no pulmão.
Não foi encontrado em nenhuma literatura científica sobre o teste de colocação da sonda, introduzí-la em um copo com água e observar na expiração se apresenta bolhas. Não foi encontrada base científica para esta prática.
Sobre a técnica da inserção da sonda oro/nasogástrica ou nasoentérica, muitas outras informações podem ser consultadas, nas referências deste parecer, uma vez que existem cuidados pré introdução da sonda, antes da introdução da dieta/medicação, pós administração desta e, observações gerais. O profissional que cuida de pacientes que fazem uso de sonda oro/nasogástrica ou nasoenteral precisa buscar qualificação para esta prática, e não colocar em risco a vida do paciente.
Pode-se colocar em risco a vida do paciente quando se administra medicação ou alimentação pela sonda oro/nasogástrica ou nasoenteral sem ter a total segurança da sua localização no paciente (estômago ou intestino), introduzindo líquidos pela via brônquica/pulmonar.
Cabe ainda reforçar que os Serviços que prestam Cuidados à Saúde em domicilio precisam estar legalmente autorizados para oferecer esse tipo de serviço, e a RDC da ANVISA nº 11 de 26 de janeiro de 2006 (BRASIL, 2011b) aponta todas as diretrizes para este serviço. Um aspecto importante de destacar é que “Internação Domiciliar tem como definição nesta RDC, ser um conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada”, ainda é elencado como quesito para o Serviço “assegurar o suporte técnico e a capacitação dos profissionais envolvidos na assistência ao paciente”.
É apontado na RDC acima citada, o fato do Serviços de Atenção Domiciliar terem que “prover por meio de recursos próprios ou terceirizados, profissionais, equipamentos, materiais e medicamentos de acordo com a modalidade de atenção prestada e o perfil clínico do paciente”, sempre visando o bem estar deste e atender às normas de saúde já preconizadas no meio científico nacional e internacionalmente.
Consideramos importante destacar alguns pontos descritos na RDC nº 11, como: “O SAD – Serviço de Atendimento Domiciliar – deve assegurar os seguintes suportes diagnósticos e terapêuticos de acordo com o PAD – plano de atenção domiciliar: a) exames laboratoriais, conforme RDC/ANVISA nº. 302 de 2005; b) exames radiológicos, conforme Portaria SVS/MS nº. 453 de 1998; c) exames por métodos gráficos; d) hemoterapia, conforme RDC/ANVISA nº. 153 de 2004; e) quimioterapia, conforme RDC/ANVISA nº. 220 de 2004; f) diálise, conforme RDC/ANVISA nº. 154, de 2004; g) Nutrição Parenteral conforme Portaria SVS/MS nº 272 de 1998.
DO PARECER
CONSIDERANDO a Lei nº 7.498 de 25 de junho de 1986 e o seu Decreto Regulamentador 94.406 de 08 de junho de 1987.
CONSIDERANDO a competência técnica do Enfermeiro, estatuída na Lei nº 7.498/86 em seu Artigo 11, inciso I, alíneas “a”, “b”, “c”, “j” e “m”, e inciso II, alíneas “b”, “f” e “j”; assim como as atribuições dos demais profissionais da enfermagem nos seguintes artigos: Artigo 12 §2º, §3º e §4º, Artigo 13 §1º, §2º, §3º e §4º, assim como o Artigo 15.
CONSIDERANDO a RDC (Resolução da Diretoria Colegiada) da ANVISA nº 63 de 06 de Junho de 2000, que fixa os requisitos mínimos para a Terapia de Nutrição Enteral, e apresenta a função do profissional Enfermeiro nessa prática.
CONSIDERANDO a RDC (Resolução da Diretoria Colegiada) da ANVISA nº11 de 26 de janeiro de 2006, que dispõe sobre o regulamento Técnico de Serviços que prestam Atenção Domiciliar, assim como os requisitos mínimos para o funcionamento de Serviços de Internação Domiciliar/Atenção Domiciliar.
CONSIDERANDO a Resolução COFEN nº 302 de 2005, que revela no Art.º2 que todos os estabelecimentos onde existem atividades de Enfermagem, devem obrigatoriamente apresentar Certidão de Responsabilidade Técnica de Enfermagem, cuja anotação deverá ser requerida pelo profissional Enfermeiro.
CONSIDERANDO a Portaria SVS/MS nº. 272, de 1998 que aprova o Regulamento Técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Parenteral.
CONSIDERANDO a Portaria SVS/MS nº. 453, de 1998 – Aprova o Regulamento Técnico que estabelece as diretrizes básicas de proteção radiológica em radiodiagnóstico médico e odontológico, dispõe sobre o uso dos raios-X diagnósticos em todo território nacional e dá outras providências.
CONSIDERANDO a base científica da literatura de Enfermagem para esta técnica.
DA CONCLUSÃO
Diante da revisão da literatura sobre a confirmação da colocação da sonda, seja em serviços hospitalares seja em domicilio, está excluida a inserção da sonda num copo com água.
Após análise, consideramos viável o enfermeiro introduzir a sonda nasogástrica no domíclio e iniciar a dieta após realizar os testes: a ausculta e fazer o teste da aspiração gástrica, pois estes testes permitem certificar-se do posicionamento da SNG. No caso da Sonda Nasoenteral, o único meio de se certificar quanto à localização desta é através da realização do exame de RX de abdôme, para visualizar a localização da ponta radiopaca desta sonda, para então iniciar ou não a dieta com segurança para o cliente.
Este é o parecer.
Brasília-DF, 21 de junho 2011.
Dra. CASANDRA G. R. M. PONCE DE LEON
Coren-DF nº 116706-ENF
Relatora e membro da CTA do Coren-DF
REFERÊNCIAS
BRASIL, ANVISA – Agência de Vigilância Sanitária, RDC Nº 63 de 06 de junho de 2000, Regulamento Técnico para fixar os requisitos mínimos para a Terapia de Nutrição Enteral, disponível: <http://www.anvisa.gov.br/legis/resol/2000/63_00rdc.htm>, acessado em 15 de abril de 2011a.
BRASIL, ANVISA – Agência de Vigilância Sanitária, RDC Nº11 de 26 de janeiro de 2006, Regulamento Técnico de Funcionamento de Serviços que prestam Atenção Domiciliar, disponível em <www.saude.sp.gov.br/resources/profissional/…/rdc_anvisa.pdf>, acessado em 15 de abril de 2011b.
BRASIL. PORTARIA SVS/MS nº. 272, de 1998 – Aprova o Regulamento Técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Parenteral.
BRASIL. PORTARIA SVS/MS nº. 453, de 1998 – Aprova o Regulamento Técnico que estabelece as diretrizes básicas de proteção radiológica em radiodiagnóstico médico e odontológico, dispõe sobre o uso dos raios-x diagnósticos em todo território nacional e dá outras providências.
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